Declaro bajo juramento que en los últimos 14 días no he viajado al exterior ni he estado en contacto con viajeros. Asimismo, declaro que no presento ninguno de los síntomas: fiebre, tos, dolor de garganta, problemas para respirar, pérdida del gusto y/u olfato, síntomas gastrointestinales, cefaleas ni aparición de manchas en mi cuerpo y que no mantuve contacto estrecho con persona que presentara dichos síntomas durante los últimos 14 días.